The American Psychiatric Publishing Textbook of Anxiety Disorders Edited by Dan J. Stein, M.D., Ph.D. Eric Hollander, M.D.
精神分析的概念和心理动力学技术焦虑障碍来说非常重要。越来越多的证据表明，心理动力学疗法可以有效治疗焦虑症，包括恐慌症。
1991年，Milrod和Shear发现文献中描述的35名患有恐慌症的患者已经成功地通过精神动力心理疗法或精神分析治疗而治愈。一些报告表明，单独的心理动力学治疗可以带来症状缓解，通常与心理药理学或认知行为干预一样快。本文就对心理动力学与焦虑障碍的概念化进行详细介绍
经典研究
许多精神分析学者已经描述了焦虑动力学的重要方面，因为它在精神分析理论中的中心地位。在这里，我们概述了三个重要的历史上重要的焦虑动力学模型。
1. 弗洛伊德(1926/1959)
弗洛伊德描述了两种类型的焦虑:1)创伤性焦虑，其中自我，也就是是组织感知、防御、认知、焦虑和情绪调节的精神器官，被心理上有意义的危险所淹没:“无论是内部还是外部的起源，都无法处理”(弗洛伊德1926/1959，第137、166页)。压倒性的、创伤性的或“自动的”焦虑结果，自我不能运作或保护自己;2)信号焦虑，这被认为是一种心理内部机制，它产生较小剂量的焦虑，以提醒自我存在心理上有意义的危险，并作为刺激来动员防御。信号焦虑可以防止过度或创伤性焦虑的经历。创伤性焦虑是在我们现在称之为恐慌发作的时候经历的。
除了区分创伤性焦虑和信号性焦虑之外，弗洛伊德还描述了儿童中枢焦虑恐惧的发展过程。他认为，心理上有意义的、可能导致焦虑爆发的内在危险随着人生阶段的变化而变化。他将这些创伤或危险的情况概括为对失去客体(例如，深爱的父母)的恐惧——也被描述为分离焦虑，对失去客体的爱的恐惧，对阉割的恐惧，以及超我恐惧，即对内疚的恐惧。在成年患者的临床情况下，几种或所有这些发展情境恐惧通常同时发生，但一两个方面通常在临床中占主导地位。
2. 海伦·多伊奇（Helene Deutsch，1929)
她简洁地描述了强烈的爱的依恋中无意识的愤怒和矛盾的方面会导致广场恐怖症和对恐怖伴侣(矛盾持有的爱的对象)的需要，部分原因是无意识地试图防止敌对的、破坏性的幻想对爱的客体的象征性破坏。
3.伯特伦·列文(1952)
他描述了他称之为“恐惧表象”的一厢情愿的方面，或者是恐惧患者所专注的重复的恐怖场景。
焦虑患者的临床心理动力学方法
焦虑的症状可能包含病人无法忍受的无意识冲突的特定符号信息。焦虑可能是许多无意识冲突的最终共同途径。这些冲突在焦虑障碍的存在和持续存在中很重要。任何心理动力学治疗焦虑症的初始重点都是获得必要的信息，以描述隐藏在症状之下的特定无意识幻想和感觉。出于这个原因，当面对一个焦虑的病人时，心理动力学的临床医生必须获得一个非常详细的病人的心理历史，以及与焦虑相关的其他症状和感觉，这有助于描绘潜在的冲突和幻想。治疗的目标是让患者有意识地意识到这些冲突，并开始以不同的方式处理它们，口头调解而不是身体调解。
临床观察表明，围绕分离和独立的幻想是恐慌患者冲突的常见类型。临床观察还表明，恐慌症患者在忍受和调节愤怒的感觉和想法方面存在极大的困难(Busch et al. 1991;Shear et al. 1993)。此外，尽管恐慌发作通常发生在敌对冲突的环境中，但对于一些患者来说，这种发作本身就具有意义，一些患者报告了与攻击相关的可怕或引起内在兴奋，通常与施虐受虐性冲突密切相关(Milrod 1995;Mil- rod等，1996)。恐慌症发作可以起到自我惩罚的作用，患者会无意识地为自己的过失赎罪。最后，恐慌体验可以代表一种特定的无意识幻想或记忆(弗洛伊德1895/1955)。
下面的案例说明了一个即将结婚的妇女恐慌症状的潜在含义。
B女士，一个25岁的新婚妇女，表现出持续的严重恐慌和广场恐怖症，这使她无法在没有同伴的情况下离开公寓。她吃不下饭，瘦了15磅，每晚只能断断续续地睡几个小时。她曾多次药物试验失败，包括苯二氮平类药物、三环类药物、选择性血清素再摄取抑制剂，最后是氯丙嗪。
B女士说，直到结婚前三个月，她的身体一直很好，后来就发病了。她在恐慌发作期间最突出的症状是严重的恶心，尽管她从未呕吐过，还有头晕，她形容这些症状“就像怀孕的前三个月”。由于症状的性质，她多次去急诊室接受孕检，结果都是阴性。
B女士的恐慌和广场恐怖症在经过6个月每周3次的心理动力学心理治疗后最终缓解。以下重要的动力学信息使她的病情清晰起来:1) B女士对结婚有一些复杂的感觉，她自己没有意识到；2)B女士也认为她的恐慌发作就像怀孕的第一部分。考虑到这两种想法是在她生病的时候同时出现的，她对结婚强烈的无意识的复杂感情的一个因素似乎很有可能是，她一旦结婚，就有可能怀孕。事实证明，这些动力学在她后来的治疗和症状缓解中起着至关重要的作用，并成为治疗师接近患者的起点。
对焦虑的理解的基本心理动力学概念
为了清楚地勾勒出与焦虑障碍有关的精神动力学概念，必须定义有关精神生活的几个基本精神分析概念。
从心理动力学的角度来看，所有的精神生活都存在于两个层面上:既存在于意识领域内，也存在于被描述为无意识的更难以接近的领域内(弗洛伊德1895/1955)。精神或情感症状产生于至少部分无意识的精神生活方面。
焦虑是精神生活的核心。焦虑通常代表着其他不那么痛苦的心理防御的失败。在一般情况下，没有焦虑症的人在过度焦虑之前会意识到某种程度的心理危险，这是一种警告或信号，使他们能够通过激活心理防御来抵御严重的焦虑。当防御失败时，焦虑变得势不可挡，成为一种症状(弗洛伊德1926/1959)。一些情绪引起的症状被称为“自由浮动焦虑”(弗洛伊德1895/1955,1917/1961)。这意味着精神症状(例如，转换症状，恐惧症)的存在可以减轻患者经历的痛苦程度。
然而，并非所有的精神症状都与焦虑有关。例如，最初由弗洛伊德(1895/1962)描述的恐慌症，一直被许多临床医生和研究人员视为一种遗传介导的神经精神综合征(Gorman et al. 1995)，部分原因是恐慌发作的可识别触发因素被认为是典型的不存在。然而，许多研究表明，文献中描述为“生活事件”的急性压力源经常发生在恐慌发作之前(Faravelli 1985;最后等人1984;Roy-Byrne et al. 1986)，尽管DSM-IV-TR描述恐慌发作“突如其来”(美国精神病学协会2000年，第431页)。某些人容易受到引发恐慌的生活事件的影响。从动力学的角度来看，事件对个体的意义，无论是有意识的还是无意识的，以及对这些事件的反应所引发的影响在恐慌发作的发展中起着核心作用。
恐慌症患者在很多时候都被焦虑压倒。从心理动力学的角度来看，恐慌症状表明了特定的、强烈的无意识冲突，对这种冲突的理解构成了基于心理动力学的恐慌治疗的基石。尽管作为症状的恐慌发作并不能有效地绑定焦虑，但从动力学的角度来看，它们仍然代表了对眼前的精神内部冲突情况最不愉快的解决方案。患者在幻想中需要避免无意识的冲突和令人不安的想法，这比在现实中更令人痛苦。病人的幻想是，如果他们承认被阻挡的感情和愿望，可能会发生可怕的事情，而当它们被避免时，似乎更具有灾难性。在心理治疗中，将这些以前无意识的愿望和幻想带入意识中，可以减少焦虑并给予更大的控制。例如，在无意识的精神生活中，不得不面对对母亲的杀人幻想的幻想比恐慌发作更令人痛苦，而恐慌发作则象征和掩盖了这种幻想。
人们下意识地避免“不快乐”，而产生不快乐的想法被我们称为防御机制的过程从意识中屏蔽掉了(弗洛伊德1911/1958)。防御机制也是无意识的过程。在临床上，避免“不愉快”的程度因患者而异。
焦虑症状本身代表了对不可接受的无意识幻想的适应性防御的失败，也代表了无意识幻想突破威胁到意识的情节(Shapiro 1992)。持续的无意识幻想是人们心理症状、梦境、性格和重要人生选择的基础。当无意识的幻想是焦虑等症状的重要基础时，帮助患者明确表达幻想以影响症状变化可能对基于心理的治疗有用。
精神生活的许多方面，包括症状(如焦虑)、梦、幻想和性格的各个方面，都是妥协形成的结果(弗洛伊德1895/1955)。简而言之，一个妥协的阵型象征性地代表了一个被禁止的愿望和对愿望的防御之间的妥协。
在发展过程中，个体对外部客体(与他们有重要关系的人)和自己形成了内化的表征。在发展过程中，心理症状在这些表征的变化中起着作用。目前与其他人的关系至少在某种程度上是旧关系的重复，这些旧关系继续在潜意识中产生影响。因此，心理动力学理论和实践的基石是移情的心理现象。移情是一种普遍的心理现象，在这种现象中，重要的和形成性的关系(如与父母和兄弟姐妹)的各个方面被无意识地归因于不相关的当前关系(弗洛伊德1905/1953)。这种基本的无意识过程也发生在治疗师和患者之间的关系中。在临床实践中，无论患者从事何种治疗类型或治疗师的治疗取向，它都可以帮助患者识别围绕治疗关系的潜在幻想。从心理动力学的角度来看，移情情境具有深远的影响，必然影响治疗结果。患有焦虑症的患者在与他们生活中重要的人分离时，包括他们的治疗治疗师，通常会经历巨大的痛苦。出于这个原因，焦虑症状通常会在正在进行的精神治疗(无论何种方式)暂时或永久停止时恶化。
焦虑症的心理动力学研究
恐慌障碍的心理动力学观点将恐慌描述为三个部分的问题:
1. 该综合征有遗传或体质背景，通常在生命早期被描述为“害羞”或“对陌生事物的抑制”(Kagan et al. 1990)。
2. 生活中的事件和重要的人际关系会加重遗传倾向，也会造成类似的单独行为。这种观点的核心动力是对父母的矛盾依恋，因为对愤怒的意义有可怕的幻想而难以体验和承认愤怒的感觉，以及因为害怕被抛弃而难以承认自己是自主的。
3.当前生活中的压力源象征性地代表了上面第二点所描述的核心冲突，并重新唤醒这些慢性冲突，导致恐慌症的发作。
许多恐慌证研究者认为，个性特征使人在特定的生活压力下容易恐慌。Marks(1970)报道，大多数广场恐怖症患者在恐慌症发作前被描述为“柔软、焦虑、害羞和依赖”(第541页)。D. F. Klein(1964)发现，在他的早期研究中，有一半的患者“似乎在一生中都患有慢性的高分离焦虑水平，并且在他们特别脆弱的条件下出现了恐慌发作”(pp. 405 - 406)。人格特征，包括依赖和难以自信，似乎倾向于恐慌的发作，可能由特定的生活压力触发(D. F. Klein 1964;Kleiner和Marshall 1987)。
可以肯定的是，心理上有意义的压力源出现在所有受试者恐慌发作之前。所有的压力源都涉及对病人期望水平的丧失或改变。压力源主要包括与受试者生活中重要人物的身体或情感分离。期望的变化通常反映了受试者被要求在他们的职业中承担更多的责任。进一步的调查表明，受试者将这些事件与可怕的童年经历联系起来，并将其视为对重要依恋客体的威胁。九名受试者中有七名难以承认愤怒的情绪。每位受试者都描述了人际关系中的重大问题，九人中有七人报告了职业困难。
Shear et al.(1993)在对访谈的进一步回顾中发现，患者揭示了早期生活焦虑和害羞、父母关系不支持、长期被挫折和怨恨所困和困扰的主题。恐慌症患者要么具有对恐慌的神经生理脆弱性，表现在早期生活中，如Kagan等人(1990)所定义的“对陌生事物的行为抑制”，要么经历创伤性发展事件。Shear和他的同事们假设，在这两种情况下，孩子会对自己察觉到的父母的拒绝或恐惧行为感到愤怒。孩子会变得害怕失去，害怕自己愤怒的幻想会毁掉孩子所依赖的父母。一个恶性循环由此产生:愤怒威胁到与父母最重要的关系，增加了孩子可怕的依赖性。自我的信号焦虑功能的不成熟或失败导致不可控制的恐慌水平的焦虑发作。这个循环在成年期重复，依恋的威胁会重新唤醒这些早期的冲突。
